Em 1o de julho de 2025, começaram a valer as novas regras para o relacionamento entre as operadoras e os beneficiários de planos de saúde. Essa resolução tem como objetivo melhorar o relacionamento com os consumidores desses tipos de serviços trazendo mais agilidade e confiança nas tratativas entre operadoras de planos de saúde e consumidores. A medida inaugura um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, fundamentado nos princípios da fiscalização responsiva e direcionado à prevenção de falhas e ao incentivo de boas práticas.
A Resolução Normativa ANS nº 623/2024 promoveu uma ampla atualização das regras para atendimento aos beneficiários de planos de saúde, tanto em solicitações assistenciais (como exames, internações e procedimentos) quanto não assistenciais (como dúvidas sobre mensalidades e reajustes). Seu objetivo central é reforçar a qualidade, a transparência e a resolutividade do atendimento prestado pelas operadoras e administradoras de benefícios, oferecendo mais segurança e clareza aos consumidores de planos de saúde.
A nova norma revoga a antiga RN 395/2016 e surge em um contexto de desgaste cada vez maior do setor. Diante do aumento das reclamações envolvendo planos de saúde que atualmente ocupam o topo dos rankings de queixas dos consumidores, intensifica-se a demanda por uma regulação mais rigorosa.
Entre as principais inovações, destacam-se a obrigatoriedade de as operadoras disponibilizarem múltiplos canais de atendimento como presencial, telefônico e virtual, com regras detalhadas de funcionamento de acordo com o porte da operadora e o tipo de cobertura. Operadoras de grande porte, por exemplo, deverão manter atendimento telefônico 24 horas por dia, inclusive para casos de urgência e emergência, enquanto as de pequeno e médio porte têm exigências diferenciadas, especialmente para demandas não assistenciais.
Outro avanço importante é a imposição de prazos objetivos para resposta às solicitações: no máximo 7 dias úteis para demandas não assistenciais, resposta imediata para casos de urgência e emergência, até 5 dias úteis para solicitações gerais e até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas. A norma também estabelece que não serão aceitas respostas genéricas, como “em análise” ou “em auditoria”, obrigando as operadoras a darem respostas claras e fundamentadas, inclusive indicando cláusulas contratuais ou normas legais em caso de negativa.
Outro aspecto importante introduzido pela nova Resolução da ANS é a obrigação da operadora de comunicar por escrito todas as negativas de procedimentos, mesmo que o beneficiário não solicite essa informação. Esse documento deve ser disponibilizado em formato que possibilite a impressão, e o beneficiário deve ser orientado sobre como e onde acessá-lo.
A Resolução também garante que todas as solicitações recebam número de protocolo logo no início do atendimento, e determina que as gravações ou registros dos atendimentos sejam guardados por períodos que variam entre 90 dias e 5 anos, conforme o tipo de registro e demanda. Outra novidade é a obrigação de oferecer ao beneficiário consulta ao andamento das solicitações, preferencialmente por canal virtual.
O beneficiário passa a ter, ainda, o direito de requerer reanálise da negativa de cobertura assistencial, por meio da Ouvidoria da operadora, que deve responder em até 7 dias úteis. Essa informação precisa constar claramente no momento da negativa e nos documentos entregues ao consumidor.
No campo regulatório e fiscalizatório, a resolução cria metas de desempenho baseadas no Índice Geral de Reclamações (IGR), divulgadas trimestralmente no site da ANS. Operadoras que atingirem metas de excelência ou redução no IGR poderão ter descontos significativos (60% ou 80%) no valor de multas aplicadas, incentivando práticas de atendimento mais resolutivas e redução de reclamações. A norma ainda disciplina hipóteses especiais para solução antecipada de processos sancionadores, especialmente para operadoras que apresentarem IGR individual abaixo de metade da média do setor.
Por fim, a Resolução atualiza artigos de normas anteriores, estabelece critérios mais rigorosos para registro e guarda de informações, e reforça a obrigação de respeito ao Código de Defesa do Consumidor e ao Decreto nº 11.034/2022, que regula o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC). Com isso, busca fortalecer a proteção ao beneficiário e aumentar a transparência e a eficiência das operadoras de planos de saúde.
Em síntese, trata-se de um marco regulatório que busca equilibrar direitos dos consumidores, melhoria contínua do atendimento e incentivos ao cumprimento das normas, promovendo maior previsibilidade e qualidade no relacionamento entre operadoras e beneficiários.
