O direito á saúde está previsto no artigo 196 da constituição federal,¹   sendo um direito que abrange a todos  e uma obrigação do estado,  sendo garantido a todos de forma gratuita mediante politicas sociais e econômicas votadas à redução de doenças e acesso universal igualitário à saúde. Nesse sentido, Cunha (2018, p. 17) ressalta que o direito à saúde deve ser garantido mediante “acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, não podendo limitações contratuais restringirem a efetividade desse direito fundamental.²

Os planos de saúde surgem como um sistema complementar ao sistema público existente, oferecendo assistência médica privada aos consumidores que contratam seus serviços de prestação continuada. Entretanto, atualmente temos um grande número de litígios envolvendo planos de saúde e seus contratantes, as principais causas são negativas de tratamento.

As negativas de cobertura dos planos de saúde em maior parte ocorrem em situações envolvendo medicamentos de alto custo, tratamentos experimentais, procedimentos fora do rol da agência, cirurgias, internações e terapias multidisciplinares. Tais condutas atrapalham o desenvolvimento do tratamento desses pacientes, que muitas vezes precisam iniciar o tratamento com urgência. Conforme Correia (2024), a negativa abusiva de cobertura viola não apenas o contrato firmado entre as partes, mas também o direito fundamental à saúde previsto constitucionalmente.³

Diante disso, o presente artigo busca analisar os limites jurídicos das negativas de cobertura realizadas pelos planos de saúde, verificando a aplicação do código de defesa do consumidor, da legislação especifica e jurisprudência dos tribunais superiores.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE

O direito à saúde é uma garantia constitucional , diretamente relacionada a constituição federal e a vida, embora o dever principal recaia sobre o estado, as operadoras dos planos de saúde assumem um papel relevante , devendo atuar com os direitos fundamentais e o principio da boa- fé, pois estamos falando de uma relação contratual entre o consumidor e a seguradora. Conforme destaca Cunha (2018, p. 20), o direito à saúde possui como características principais “sua universalidade, integralidade e participação social”, sendo reconhecido como direito fundamental e dever do Estado.⁴

Entretanto, no contexto contemporâneo de expansão da saúde suplementar, as operadoras de planos de saúde assumem papel relevante na efetivação desse direito fundamental, uma vez que passam a integrar a cadeia de prestação de serviços essenciais à preservação da vida e da integridade do consumidor.

Nesse cenário, as relações contratuais estabelecidas entre consumidores e operadoras devem ser interpretadas à luz dos direitos fundamentais, bem como orientadas pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor. Assim, ainda que se trate de uma relação de natureza privada e securitária, não se admite a prevalência irrestrita da lógica econômica em detrimento da proteção da saúde e da dignidade humana, impondo-se limites jurídicos à atuação das operadoras no âmbito da saúde suplementar.

RELAÇÃO DE CONSUMO NOS PLANOS DE SAÚDE

As relações entre os consumidores e o plano de saúde consiste em uma relação consumerista, sendo regulamentada pelo código de defesa do consumidor, dessa forma, cláusulas,   que geram prejuízo ao consumidor devem devem  ser consideradas abusivas. Muitas seguradoras, usam cláusulas restritivas em seus contratos, em casos de tratamento indispensável que a seguradora não abrange o tratamento devem ser levadas ao judiciário para reconhecer abusividade dessas relações

Dessa forma, cláusulas contratuais que imponham desvantagem excessiva ao consumidor ou que restrinjam direitos essenciais inerentes à própria finalidade do contrato devem ser consideradas abusivas e, consequentemente, nulas de pleno direito, nos termos da legislação consumerista. A interpretação contratual, especialmente em contratos de adesão, deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor, preservando-se a efetividade da tutela à saúde e à vida.

Observa-se, contudo, que muitas operadoras de planos de saúde ainda utilizam cláusulas restritivas para limitar ou negar a cobertura de tratamentos indispensáveis à preservação da saúde do paciente, mesmo diante de prescrição médica fundamentada. Nessas hipóteses, a intervenção do Poder Judiciário revela-se essencial para o reconhecimento da abusividade contratual, garantindo a efetividade dos direitos fundamentais do consumidor e impedindo que interesses meramente econômicos prevaleçam sobre a proteção da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

NEGATIVA DE COBERTURA E CLAUSULAS ABUSIVAS

Embora os planos de saúde aleguem clausulas de limitações em seus contratos, a jurisprudência vem reconhecendo que essas clausulas não podem ser usadas para negar tratamentos indispensáveis por seus consumidores.

Os tribunais superiores, especialmente o Superior Tribunal de Justiça, têm reconhecido que cláusulas restritivas devem ser interpretadas de maneira estrita, não podendo esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência médica. Assim, a recusa injustificada de procedimentos, medicamentos, exames ou tratamentos prescritos por profissional habilitado caracteriza prática abusiva, sobretudo quando coloca o paciente em situação de risco ou agrava seu estado clínico.

Nesse sentido, prevalece o entendimento de que o direito à saúde e a proteção da dignidade da pessoa humana devem se sobrepor a interpretações contratuais excessivamente restritivas, impondo limites à atuação das operadoras e assegurando maior proteção ao consumidor nas relações de saúde suplementar.

RESPONSABILIDADE CIVIL DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

A responsabilidade civil das operadoras decorre da falha das prestações de serviços contratuais. Não se exige comprovação de culpa por parte da prestadora, uma vez que o sistema consumerista adota a teoria do risco do empreendimento, sendo assim o plano deve responder pelos danos causados aos seus consumidores.

A jurisprudência entende que a recusa injustificada de cobertura dos planos de saúde gera graves riscos aos seus consumidores, em casos de emergência gera angustia, instabilidade no desenvolvimento do tratamento e até riscos irreparáveis a saúde. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no Tema 1.082 no sentido de que a operadora de plano de saúde, ainda que exerça regularmente o direito de rescisão unilateral do contrato coletivo, deve assegurar a continuidade do tratamento médico essencial até a efetiva alta do paciente, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e proteção à vida (BRASIL, 2022).⁵

Além disso, a responsabilidade civil das operadoras possui importante função pedagógica e preventiva, buscando desestimular práticas abusivas no setor de saúde complementar. Assim, a indenização não possui apenas um caráter compensatório na relação de consumidor, também tem um papel importante na disponibilização do tratamento ao paciente.

ROL DA ANS O ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui importante instrumento regulatório destinado a estabelecer a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde. Contudo, a interpretação acerca da natureza desse rol tem sido objeto de intensos debates doutrinários e jurisprudenciais, especialmente diante da necessidade de garantir a efetividade do direito fundamental à saúde.

A jurisprudência brasileira, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, passou a reconhecer que o Rol da ANS não pode ser interpretado de forma absolutamente taxativa e restritiva, sobretudo em situações nas quais o tratamento prescrito seja indispensável à preservação da vida ou da integridade do paciente. Ainda que o entendimento mais recente do STJ tenha atribuído ao rol natureza predominantemente taxativa, a própria Corte estabeleceu exceções que autorizam a cobertura de procedimentos não previstos expressamente, desde que preenchidos determinados requisitos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, a comprovação científica da eficácia do tratamento e a recomendação médica fundamentada.

O direito à saúde encontra respaldo constitucional no art. 196 da Constituição Federal, sendo assegurado como direito de todos e dever do Estado. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento relevante acerca da cobertura dos planos de saúde no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, ao estabelecer que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza, em regra, taxativa, admitindo exceções em situações específicas devidamente fundamentadas. Assim, a decisão buscou equilibrar a proteção ao consumidor e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol quando houver comprovação científica de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica adequada (BRASIL, 2022).

Desse modo, o entendimento jurisprudencial busca conciliar a segurança jurídica e o equilíbrio econômico do sistema de saúde suplementar com a necessidade de assegurar a proteção da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, evitando que o Rol da ANS seja utilizado como mecanismo de restrição indevida ao acesso a tratamentos essenciais.

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

O número de litígios envolvendo planos de saúde, evidencia a expansão da saúde suplementar no brasil. A problemática decorre do grande numero de negativas por parte dos planos de saúde em relação a cobertura dos planos de saúde,

Nesses casos, a tutela de urgência prevista no código de processo civil assume papel fundamental, permitindo levar as demandas com mais agilidade à apreciação do magistrado para determinar a liberação e cobertura dos tratamentos, visto a probabilidade de dano irreparável.

CONCLUSÃO

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, representa grave violação ao direito fundamental à saúde, a dignidade da pessoa humana e o próprio direito à vida, sendo direitos fundamentais, personalíssimos previstos na constituição federal.

Apesar da autonomia contratual e liberdade econômica das operadoras, tais prerrogativas não são absolutas, encontrando limites constitucionais, civis e prerrogativas protetivas do código de defesa do consumidor.

A jurisprudência pátria, de forma reiterada, tem reconhecido que a recusa injustificada de cobertura assistencial, sobretudo em situações de urgência, emergência ou quando há prescrição médica fundamentada, caracteriza prática abusiva, em afronta não apenas ao dever de boa-fé objetiva, mas também à função social do contrato. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que as cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas restritivamente, não podendo esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, sob pena de comprometer sua utilidade e equilíbrio.

Embora se reconheça a autonomia privada e a liberdade econômica das operadoras de planos de saúde, tais prerrogativas não se revestem de caráter absoluto, encontrando limitações impostas pelo ordenamento jurídico, especialmente pelos princípios constitucionais, pela legislação civil e pelas normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, o qual incide de forma direta nas relações contratuais de natureza securitária e assistencial.

Nesse cenário, a responsabilidade civil das operadoras assume papel fundamental, não apenas sob a perspectiva reparatória, mediante a recomposição dos danos materiais e morais suportados pelos consumidores, mas também sob a função preventiva e pedagógica, com vistas a desestimular a reiteração de condutas abusivas e assegurar o equilíbrio contratual. A jurisprudência tem igualmente reconhecido que a recusa indevida de cobertura médica pode ensejar dano moral in re ipsa, dada a própria angústia e agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente.

Dessa forma, conclui-se que a atuação judicial e o controle da abusividade contratual exercem função essencial na concretização do direito à saúde, garantindo a efetividade dos direitos fundamentais e a observância dos limites impostos à atuação das operadoras de planos de saúde no ordenamento jurídico brasileiro.

Referências

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BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP. Embargante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico. Embargado: Gustavo Guerazo Lorenzetti. Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Segunda Seção, julgado em 8 jun. 2022. Diário da Justiça eletrônico, Brasília, DF, publicado em 3 ago. 2022.

SANTOS, Alethele de Oliveira; LOPES, Luciana Tolêdo (org.). Coletânea Direito à Saúde: institucionalização. Brasília: CONASS, 2018.

1. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988, art. 196.

2. CUNHA, Jarbas Ricardo Almeida. O mínimo existencial como retrocesso sanitário para a efetivação do direito à saúde no Brasil. In: SANTOS, Alethele de Oliveira; LOPES, Luciana Tolêdo (org.). Coletânea Direito à Saúde: institucionalização. Brasília: CONASS, 2018. p. 17.

3. CORREIA, Cristiane Maluf Rodrigues. Planos de saúde e a negativa de cobertura: aspectos jurídicos. Revista Camalotes – RECAM, Faculdade INSTED, Campo Grande/MS, 2024.

4. CUNHA, Jarbas Ricardo Almeida. Op. cit., p. 20.

5. BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial n. 1.842.751/RS. Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Segunda Seção. Julgado em 22 jun. 2022. DJe: 1 ago. 2022. Tema 1.082. Disponível em: link. Acesso em: 5 maio 2026.